受付 |
外来 |
(1) |
診療申込書 |
Word |
英語 [70KB] 中国語 [64KB] 韓国語 [71KB] ポルトガル語 [66KB] スペイン語 [75KB] |
PDF |
英語 [141KB] 中国語 [215KB] 韓国語 [225KB] ポルトガル語 [86KB] スペイン語 [154KB] |
(2) |
選定療養費について |
Word |
英語 [30KB] 中国語 [33KB] 韓国語 [30KB] ポルトガル語 [30KB] スペイン語 [36KB] |
PDF |
英語 [97KB] 中国語 [161KB] 韓国語 [244KB] ポルトガル語 [98KB] スペイン語 [99KB] |
(3) |
院外処方せんの
説明 |
Word |
英語 [33KB] 中国語 [36KB] 韓国語 [32KB] ポルトガル語 [32KB] スペイン語 [37KB] |
PDF |
英語 [113KB] 中国語 [168KB] 韓国語 [271KB] ポルトガル語 [113KB] スペイン語 [113KB] |
(4) |
診療情報提供書 |
Word |
英語 [48KB] 中国語 [48KB] 韓国語 [50KB] ポルトガル語 [49KB] スペイン語 [49KB] |
PDF |
英語 [126KB] 中国語 [172KB] 韓国語 [295KB] ポルトガル語 [126KB] スペイン語 [126KB] |
入院 |
(5) |
入院申込書
(兼誓約書) |
Word |
英語 [86KB] 中国語 [84KB] 韓国語 [91KB] ポルトガル語 [89KB] スペイン語 [94KB] |
PDF |
英語 [148KB] 中国語 [217KB] 韓国語 [213KB] ポルトガル語 [151KB] スペイン語 [152KB] |
(6) |
入院歴の確認について |
Word |
英語 [43KB] 中国語 [43KB] 韓国語 [46KB] ポルトガル語 [43KB] スペイン語 [43KB] |
PDF |
英語 [108KB] 中国語 [165KB] 韓国語 [270KB] ポルトガル語 [109KB] スペイン語 [109KB] |
(7) |
面会について |
Word |
英語 [38KB] 中国語 [42KB] 韓国語 [39KB] ポルトガル語 [39KB] スペイン語 [43KB] |
PDF |
英語 [112KB] 中国語 [176KB] 韓国語 [308KB] ポルトガル語 [113KB] スペイン語 [113KB] |
(8) |
感染予防について |
Word |
英語 [320KB] 中国語 [318KB] 韓国語 [776KB] ポルトガル語 [145KB] スペイン語 [437KB] |
PDF |
英語 [357KB] 中国語 [408KB] 韓国語 [448KB] ポルトガル語 [202KB] スペイン語 [185KB] |
会計 |
(9) |
高額療養費制度
(限度額適用認定証)について |
Word |
英語 [35KB] 中国語 [38KB] 韓国語 [34KB] ポルトガル語 [35KB] スペイン語 [40KB] |
PDF |
英語 [112KB] 中国語 [175KB] 韓国語 [259KB] ポルトガル語 [113KB] スペイン語 [113KB] |
(10) |
出産育児一時金の直接支払制度の利用に関する説明書・合意書 |
Word |
英語 [56KB] 中国語 [54KB] 韓国語 [56KB] ポルトガル語 [56KB] スペイン語 [58KB] |
PDF |
英語 [151KB] 中国語 [242KB] 韓国語 [331KB] ポルトガル語 [152KB] スペイン語 [140KB] |
(11) |
概算医療費 |
Word |
英語 [56KB] 中国語 [60KB] 韓国語 [58KB] ポルトガル語 [61KB] スペイン語 [62KB] |
PDF |
英語 [274KB] 中国語 [316KB] 韓国語 [305KB] ポルトガル語 [276KB] スペイン語 [208KB] |
(12) |
医療費請求書 |
Word |
英語 [79KB] 中国語 [75KB] 韓国語 [80KB] ポルトガル語 [80KB] スペイン語 [78KB] |
PDF |
英語 [170KB] 中国語 [214KB] 韓国語 [342KB] ポルトガル語 [163KB] スペイン語 [164KB] |
(13) |
医療費領収書 |
Word |
英語 [76KB] 中国語 [76KB] 韓国語 [79KB] ポルトガル語 [77KB] スペイン語 [75KB] |
PDF |
英語 [161KB] 中国語 [211KB] 韓国語 [338KB] ポルトガル語 [161KB] スペイン語 [162KB] |
問診票 |
内科 |
(14) |
内科 問診票 |
Excel |
英語 [174KB] 中国語 [172KB] 韓国語 [172KB] ポルトガル語 [177KB] スペイン語 [177KB] |
PDF |
英語 [169KB] 中国語 [231KB] 韓国語 [333KB] ポルトガル語 [151KB] スペイン語 [170KB] |
呼吸器科 |
(15) |
呼吸器内科 問診票 |
Excel |
英語 [115KB] 中国語 [114KB] 韓国語 [112KB] ポルトガル語 [117KB] スペイン語 [120KB] |
PDF |
英語 [148KB] 中国語 [207KB] 韓国語 [333KB] ポルトガル語 [128KB] スペイン語 [129KB] |
循環器科 |
(16) |
循環器科 問診票 |
Excel |
英語 [135KB] 中国語 [133KB] 韓国語 [136KB] ポルトガル語 [140KB] スペイン語 [141KB] |
PDF |
英語 [172KB] 中国語 [298KB] 韓国語 [335KB] ポルトガル語 [152KB] スペイン語 [153KB] |
消化器科 |
(17) |
消化器科 問診票 |
Excel |
英語 [162KB] 中国語 [166KB] 韓国語 [160KB] ポルトガル語 [163KB] スペイン語 [165KB] |
PDF |
英語 [167KB] 中国語 [252KB] 韓国語 [332KB] ポルトガル語 [147KB] スペイン語 [147KB] |
皮膚科 |
(18) |
皮膚科 問診票 |
Excel |
英語 [159KB] 中国語 [153KB] 韓国語 [153KB] ポルトガル語 [160KB] スペイン語 [160KB] |
PDF |
英語 [186KB] 中国語 [248KB] 韓国語 [325KB] ポルトガル語 [147KB] スペイン語 [147KB] |
小児科 |
(19) |
小児科 問診票 |
Excel |
英語 [131KB] 中国語 [129KB] 韓国語 [131KB] ポルトガル語 [132KB] スペイン語 [137KB] |
PDF |
英語 [158KB] 中国語 [306KB] 韓国語 [335KB] ポルトガル語 [200KB] スペイン語 [137KB] |
精神科 |
(20) |
精神科 問診票 |
Excel |
英語 [114KB] 中国語 [107KB] 韓国語 [109KB] ポルトガル語 [115KB] スペイン語 [116KB] |
PDF |
英語 [170KB] 中国語 [231KB] 韓国語 [314KB] ポルトガル語 [129KB] スペイン語 [128KB] |
外科 |
(21) |
外科 問診票 |
Excel |
英語 [171KB] 中国語 [167KB] 韓国語 [167KB] ポルトガル語 [174KB] スペイン語 [174KB] |
PDF |
英語 [167KB] 中国語 [257KB] 韓国語 [338KB] ポルトガル語 [148KB] スペイン語 [148KB] |
血管
外科 |
(22) |
血管外科
問診票 |
Excel |
英語 [166KB] 中国語 [163KB] 韓国語 [163KB] ポルトガル語 [169KB] スペイン語 [169KB] |
PDF |
英語 [164KB] 中国語 [249KB] 韓国語 [328KB] ポルトガル語 [144KB] スペイン語 [144KB] |
泌尿器科 |
(23) |
泌尿器科 問診票 |
Excel |
英語 [112KB] 中国語 [106KB] 韓国語 [110KB] ポルトガル語 [114KB] スペイン語 [114KB] |
PDF |
英語 [146KB] 中国語 [227KB] 韓国語 [306KB] ポルトガル語 [126KB] スペイン語 [126KB] |
脳神経外科 |
(24) |
脳神経外科
問診票 |
Excel |
英語 [118KB] 中国語 [113KB] 韓国語 [113KB] ポルトガル語 [120KB] スペイン語 [120KB] |
PDF |
英語 [151KB] 中国語 [238KB] 韓国語 [314KB] ポルトガル語 [131KB] スペイン語 [130KB] |
整形外科 |
(25) |
整形外科 問診票 |
Excel |
英語 [167KB] 中国語 [164KB] 韓国語 [164KB] ポルトガル語 [170KB] スペイン語 [170KB] |
PDF |
英語 [164KB] 中国語 [251KB] 韓国語 [335KB] ポルトガル語 [145KB] スペイン語 [145KB] |
眼科 |
(26) |
眼科 問診票 |
Excel |
英語 [112KB] 中国語 [108KB] 韓国語 [108KB] ポルトガル語 [114KB] スペイン語 [114KB] |
PDF |
英語 [146KB] 中国語 [228KB] 韓国語 [330KB] ポルトガル語 [126KB] スペイン語 [126KB] |
耳鼻咽喉科 |
(27) |
耳鼻咽喉科 問診票 |
Excel |
英語 [123KB] 中国語 [117KB] 韓国語 [118KB] ポルトガル語 [125KB] スペイン語 [127KB] |
PDF |
英語 [150KB] 中国語 [236KB] 韓国語 [385KB] ポルトガル語 [138KB] スペイン語 [130KB] |
産婦人科 |
(28) |
産婦人科 問診票 |
Excel |
英語 [143KB] 中国語 [135KB] 韓国語 [137KB] ポルトガル語 [145KB] スペイン語 [148KB] |
PDF |
英語 [158KB] 中国語 [246KB] 韓国語 [328KB] ポルトガル語 [137KB] スペイン語 [138KB] |
歯科 |
(29) |
歯科 問診票 |
Excel |
英語 [119KB] 中国語 [108KB] 韓国語 [109KB] ポルトガル語 [114KB] スペイン語 [116KB] |
PDF |
英語 [146KB] 中国語 [228KB] 韓国語 [293KB] ポルトガル語 [126KB] スペイン語 [127KB] |
治療・手術・検査等 |
麻酔 |
(30) |
麻酔 問診票 |
Word |
英語 [72KB] 中国語 [72KB] 韓国語 [82KB] ポルトガル語 [79KB] スペイン語 [81KB] |
PDF |
英語 [145KB] 中国語 [372KB] 韓国語 [269KB] ポルトガル語 [189KB] スペイン語 [221KB] |
(31) |
麻酔に関する説明書 |
Word |
英語 [81KB] 中国語 [85KB] 韓国語 [84KB] ポルトガル語 [83KB] スペイン語 [94KB] |
PDF |
英語 [245KB] 中国語 [429KB] 韓国語 [523KB] ポルトガル語 [247KB] スペイン語 [199KB] |
輸血 |
(32) |
輸血療法に関する
説明書 |
Word |
英語 [80KB] 中国語 [76KB] 韓国語 [76KB] ポルトガル語 [79KB] スペイン語 [91KB] |
PDF |
英語 [233KB] 中国語 [307KB] 韓国語 [470KB] ポルトガル語 [225KB] スペイン語 [206KB] |
(33) |
輸血療法に関する
同意書 |
Word |
英語 [63KB] 中国語 [62KB] 韓国語 [60KB] ポルトガル語 [66KB] スペイン語 [71KB] |
PDF |
英語 [150KB] 中国語 [211KB] 韓国語 [387KB] ポルトガル語 [160KB] スペイン語 [199KB] |
(34) |
輸血や血漿分画製剤投与拒否に関する説明書 |
Word |
英語 [54KB] 中国語 [58KB] 韓国語 [51KB] ポルトガル語 [54KB] スペイン語 [53KB] |
PDF |
英語 [231KB] 中国語 [351KB] 韓国語 [355KB] ポルトガル語 [152KB] スペイン語 [175KB] |
手術 |
(35) |
深部静脈血栓症と肺塞栓症予防のための説明書 |
Word |
英語 [59KB] 中国語 [54KB] 韓国語 [57KB] ポルトガル語 [56KB] スペイン語 [62KB] |
PDF |
英語 [168KB] 中国語 [261KB] 韓国語 [414KB] ポルトガル語 [195KB] スペイン語 [192KB] |
入院 |
(36) |
入院治療等の拒否確認書 |
Word |
英語 [37KB] 中国語 [43KB] 韓国語 [38KB] ポルトガル語 [34KB] スペイン語 [43KB] |
PDF |
英語 [170KB] 中国語 [220KB] 韓国語 [152KB] ポルトガル語 [181KB] スペイン語 [210KB] |
CT検査 |
(37) |
CT検査に関する
説明書 |
Word |
英語 [42KB] 中国語 [43KB] 韓国語 [47KB] ポルトガル語 [42KB] スペイン語 [42KB] |
PDF |
英語 [126KB] 中国語 [201KB] 韓国語 [293KB] ポルトガル語 [130KB] スペイン語 [195KB] |
(38) |
造影CT検査 説明書 |
Word |
英語 [80KB] 中国語 [66KB] 韓国語 [76KB] ポルトガル語 [70KB] スペイン語 [76KB] |
PDF |
英語 [248KB] 中国語 [313KB] 韓国語 [450KB] ポルトガル語 [236KB] スペイン語 [176KB] |
(39) |
造影CT検査 問診票 |
Word |
英語 [62KB] 中国語 [65KB] 韓国語 [64KB] ポルトガル語 [60KB] スペイン語 [61KB] |
PDF |
英語 [150KB] 中国語 [275KB] 韓国語 [348KB] ポルトガル語 [149KB] スペイン語 [196KB] |
MRI検査 |
(40) |
MRI検査 問診票 |
Word |
英語 [67KB] 中国語 [73KB] 韓国語 [74KB] ポルトガル語 [75KB] スペイン語 [76KB] |
PDF |
英語 [315KB] 中国語 [422KB] 韓国語 [380KB] ポルトガル語 [187KB] スペイン語 [319KB] |
(41) |
MRI検査に関する
説明書 |
Word |
英語 [61KB] 中国語 [59KB] 韓国語 [59KB] ポルトガル語 [64KB] スペイン語 [61KB] |
PDF |
英語 [200KB] 中国語 [242KB] 韓国語 [396KB] ポルトガル語 [200KB] スペイン語 [202KB] |
(42) |
造影MRI検査
問診票 |
Word |
英語 [69KB] 中国語 [74KB] 韓国語 [81KB] ポルトガル語 [67KB] スペイン語 [72KB] |
PDF |
英語 [246KB] 中国語 [397KB] 韓国語 [561KB] ポルトガル語 [172KB] スペイン語 [300KB] |
(43) |
造影剤を用いるMRI
検査に関する説明書 |
Word |
英語 [81KB] 中国語 [80KB] 韓国語 [75KB] ポルトガル語 [77KB] スペイン語 [84KB] |
PDF |
英語 [354KB] 中国語 [403KB] 韓国語 [565KB] ポルトガル語 [252KB] スペイン語 [272KB] |
消化管内視鏡検査 |
(44) |
上部消化管内視鏡検査の説明書 |
Word |
英語 [94KB] 中国語 [100KB] 韓国語 [83KB] ポルトガル語 [87KB] スペイン語 [95KB] |
PDF |
英語 [438KB] 中国語 [397KB] 韓国語 [348KB] ポルトガル語 [171KB] スペイン語 [339KB] |
(45) |
上部消化管内視鏡検査の問診と同意書
- 上部消化管内視鏡検査(胃カメラ)の問診票
- 上部消化管内視鏡検査の同意書
|
Word |
英語 [56KB] 中国語 [59KB] 韓国語 [55KB] ポルトガル語 [56KB] スペイン語 [51KB] |
PDF |
英語 [180KB] 中国語 [246KB] 韓国語 [361KB] ポルトガル語 [106KB] スペイン語 [167KB] |
(46) |
下部消化管内視鏡検査の説明書
- 下部消化管内視鏡検査(大腸ファイバースコープ検査)と内視鏡治療についての説明書
- 大腸内視鏡検査を受けられる患者様へ
- 大腸内視鏡検査を受けられる方へ
|
Word |
英語 [104KB] 中国語 [92KB] 韓国語 [98KB] ポルトガル語 [97KB] スペイン語 [101KB] |
PDF |
英語 [488KB] 中国語 [468KB] 韓国語 [408KB] ポルトガル語 [505KB] スペイン語 [287KB] |
(47) |
大腸内視鏡検査の問診と同意書
|
Word |
英語 [63KB] 中国語 [73KB] 韓国語 [60KB] ポルトガル語 [60KB] スペイン語 [56KB] |
PDF |
英語 [265KB] 中国語 [184KB] 韓国語 [401KB] ポルトガル語 [265KB] スペイン語 [230KB] |
感染症検査 |
(48) |
感染症検査について |
Word |
英語 [39KB] 中国語 [39KB] 韓国語 [37KB] ポルトガル語 [32KB] スペイン語 [36KB] |
PDF |
英語 [139KB] 中国語 [196KB] 韓国語 [380KB] ポルトガル語 [205KB] スペイン語 [99KB] |
新生児スクリーニング |
(49) |
新生児マススクリーニングの説明書 |
Word |
英語 [54KB] 中国語 [58KB] 韓国語 [57KB] ポルトガル語 [52KB] スペイン語 [51KB] |
PDF |
英語 [300KB] 中国語 [364KB] 韓国語 [378KB] ポルトガル語 [229KB] スペイン語 [200KB] |
(50) |
新生児聴覚スクリーニングについて |
Word |
英語 [46KB] 中国語 [49KB] 韓国語 [47KB] ポルトガル語 [46KB] スペイン語 [45KB] |
PDF |
英語 [288KB] 中国語 [218KB] 韓国語 [360KB] ポルトガル語 [326KB] スペイン語 [231KB] |
尿素呼気試験 |
(51) |
尿素呼気試験の説明 |
Word |
英語 [45KB] 中国語 [49KB] 韓国語 [47KB] ポルトガル語 [46KB] スペイン語 [45KB] |
PDF |
英語 [234KB] 中国語 [262KB] 韓国語 [434KB] ポルトガル語 [263KB] スペイン語 [183KB] |
同意書 |
(52) |
同意書(治療・検査等の汎用フォーム) |
Word |
英語 [51KB] 中国語 [55KB] 韓国語 [47KB] ポルトガル語 [49KB] スペイン語 [50KB] |
PDF |
英語 [135KB] 中国語 [126KB] 韓国語 [207KB] ポルトガル語 [197KB] スペイン語 [167KB] |